Смоленск ,
ул. Тухачевского, д. 2/31;
ул. Тухачевского, д. 10
тел  38-03-25
38-01-48

АНО «Хозрасчетная поликлиника»

г. Смоленск, +7 (4812) 38 03 25 ул. Тухачевского д. 10

+7 (4812) 38 01 48 ул. Тухачевского д. 2/31

Медицинское освидетельствование на должность судьи (форма № 086-1/У)

Освидетельствованию подлежат государственные (муниципальные) служащие, а также граждане, направленные на подтверждение годности и отсутствие заболеваний, препятствующих назначению на должность судьи.

Общие положения:

Предварительное медицинское освидетельствование претендента оформляется справкой по форме 086-1/у, согласно действующему законодательству (Приказ Минздравсоцразвития России от 14 декабря 2009 г. №984н).

Для прохождения освидетельствования необходимо:

  1. паспорт;
  2. ККФ (флюорография – 1 год);
  3. справка из наркологического диспансера;
  4. справка из психоневрологического диспансера;
  5. при необходимости - амбулаторная карта и результаты обследования.

Приложение

 
УТВЕРЖДЕНО
приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 21.02.2002 г. N 61
 
                                      Код формы по ОКУД __________
    Министерство здравоохранения      Медицинская документация
        Российской Федерации          Форма N 086-1/у
    ____________________________      Утверждена Минздравом России
     (наименование учреждения)        21.02.2002 г. N 61
 
                 МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ
                  претендента на должность судьи
 
                                        от "__" _________ _____ г.
 
  1. Выдана ______________________________________________________
                (наименование и адрес учреждения, выдавшего
                           освидетельствование)
  2. Наименование учреждения,
     куда представляется освидетельствование _____________________
  ________________________________________________________________
  3. Фамилия, имя, отчество ______________________________________
  4. Пол М/Ж               5. Дата рождения ______________________
  6. Адрес местожительства _______________________________________
  ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________
  7. Врачебное заключение о профессиональной пригодности:
     пригоден, непригоден (нужное подчеркнуть)
  ________________________________________________________________
  (дается в  соответствии  с перечнем заболеваний,  препятствующих
  назначению на  должность  судьи,  утвержденным  решением  Совета
  судей Российской Федерации)
 
  Подпись лица, заполнившего освидетельствование _________________
 
  Подпись главного врача лечебно -
  профилактического учреждения ___________________________________
 
  Место печати
 
                                                         Формат А5